La maladie

Le diagnostic clinique de syndrome parkinsonien est facile mais la distinction entre la maladie de Parkinson et les autres syndromes parkinsoniens (Parkinsonismes secondaires et « Parkinsons plus ») peut être très difficile notamment en début de maladie. Un diagnostic exact est important pour conseiller les patients et assurer la bonne conduite du traitement. Il n’existe pas de prise de sang ou d’examen type IRM qui permette d’affirmer un diagnostic. Le Datscan est une scintigraphie fonctionnelle des noyaux cérébraux impliqués dans la maladie de Parkinson, elle aide au diagnostic pouvant différencier par exemple un tremblement Parkinsonien d’un autre type de tremblement, montrer l’asymétrie de l’atteinte cérébrale, mais ne pose pas un diagnostic de certitude.

Le tremblement de repos est le symptôme inaugural le plus fréquent : C’est un tremblement lent et régulier de repos. Il disparaît lors des mouvements volontaires et pendant le sommeil mais se majore à l’émotion ou lors d’un effort de concentration (comme le comptage).Ce tremblement est très caractéristique au niveau des mains : il évoque un émiettement de pain entre les doigts. Il est en général asymétrique, il débute d’un coté.

Mais tous les parkinsoniens ne tremblent pas et ne trembleront jamais (1 cas sur 3) et les patients qui tremblent n’ont pas tous une maladie de Parkinson , il existe d’autres causes de tremblement.

La rigidité musculaire ou akinésie est le deuxième signe de la triade : Elle est due à une exagération du tonus musculaire, asymétrique, des bras, des jambes et du dos.
Cette rigidité est accentuée ou mise en évidence lorsqu’on demande au patient par exemple d’étendre le bras, il apparaît alors une résistance involontaire des muscles antagonistes et qui cède par à-coups : on utilise l’image de la « roue dentée ».
L’akinésie représente le troisième signe : c’est un ralentissement de l’exécution du mouvement, avec difficulté à initier le mouvement (hésitation au démarrage).

Un patient atteint de la maladie de Parkinson aura alors des mouvements lents et rares : le patient a du mal à se déplacer, il avance à petits pas ou piétine, le balancement des bras lors de la marche disparaît, le visage est moins expressif, il paraît triste et la voix devient monotone et basse, son écriture devient micrographique.

Tous ces symptômes sont variables dans le temps, dits fluctuants, pouvant disparaître puis réapparaître. Ils sont influencés par les émotions, le stress, d’autres activités simultanées, par le sommeil ou la veille . Deux notions-clés : l’asymétrie et la variabilité des symptômes.

Les troubles de la vigilance sont fréquemment retrouvés chez ces patients. La physiopathologie de ces troubles de la vigilance est multifactorielle : effet des perturbations du sommeil nocturne retrouvées fréquemment chez les patients ayant un syndrome parkinsonien, effet des traitements dopaminergiques, effet des lésions neurodégénératives. Il apparaît important d’évaluer la sévérité de la somnolence car leur diagnostic et leur prise en charge doivent être précoces, pouvant altérer considérablement la qualité de vie des patients.

Avant toute prise en charge, il faut annoncer le diagnostic au patient, lui décrire la forme particulière de sa maladie (forme tremblante, Parkinson plus etc.), l’effet attendu des traitements et le convaincre que devant vivre définitivement avec un trouble neurologique il va être contraint de faire des efforts physiques et intellectuels permanents pour lutter contre les symptômes décrits ci-dessus. Un sujet non Parkinsonien ne se pose pas de question pour marcher, se tourner, se lever car il lui suffit de « vouloir pour faire ». Le Parkinsonien passe d’une situation de « pilotage automatique » à « pilotage manuel ». Il doit en permanence se Regarder agir. Il devra dès le début de sa maladie se donner comme tâche : la posture, la gymnastique, la marche. Ce travail quotidien ne se limite pas à une séance de rééducation par semaine. Un des rôles de ce site est de vous y aider.

L’hypothèse d’une origine génétique s’est en effet considérablement renforcée car les études épidémiologiques révèlent de 10 à 25 % de cas familiaux. Plusieurs grandes familles de maladie de Parkinson avec une transmission autosomique dominante ont été décrites associées à une mutation du gène PARK 1. Ce gène code pour une protéine trouvée dans les corps de Lewy, et dont la présence constitue l’un des critères de diagnostic anatomique de la maladie de Parkinson idiopathique. Cette mutation est rare et n’est pas observée dans les cas sporadiques de maladie de Parkinson. En revanche, les formes à début précoce de maladie de Parkinson, qu’elles soient familiales à transmission autosomique récessive, mais aussi sporadiques, sont fréquemment associées à une mutation d’un autre gène codant pour une protéine appelée parkine (PARK 2). D’autres gènes ou loci moins bien connus sont impliqués dans des formes familiales autosomiques dominantes. À côté des formes génétiques pures (monogéniques), qui restent minoritaires, les recherches portant sur des facteurs de susceptibilité génétique ont des résultats contradictoires .

En conclusion, la physiopathologie de la maladie de Parkinson n’est pas encore élucidée. Cette dernière est probablement d’origine multifactorielle, à la fois génétique (notamment dans les cas de début précoce) et environnementale (en particulier dans les formes de début tardif). L’étude des formes liées à un seul gène nous a appris que la maladie de Parkinson peut avoir plusieurs causes et que certains mécanismes impliqués dans ces formes pourraient également contribuer à la survenue de la maladie de Parkinson idiopathique.

Des facteurs de risques environnementaux pourraient aussi être impliqués dans l’apparition de la maladie de Parkinson , chez des personnes ayant une susceptibilité génétique. Une exposition chronique à certains pesticides est une hypothèse qui a été envisagée, de même, l’exposition chronique à certains métaux comme le cuivre, le manganèse ou le plomb pourraient être un facteur de risque de maladie de Parkinson .
Au cours des années 60, les études neurochimiques ont mis en évidence un taux effondré de dopamine au niveau de la voie dopaminergique nigrostriée, aussi bien dans le locus niger (ou substance noire) que dans le striatum. Cette découverte a conduit à proposer un traitement substitutif, la Dopa-thérapie.

Celui-ci consiste à administrer la L-Dopa, précurseur immédiat de la dopamine, qui contrairement à la dopamine traverse la barrière hémato-encéphalique. La L-Dopa est captée au niveau des terminaisons dopaminergiques où elle est transformée en dopamine. L’amélioration par la L-Dopa de la gène fonctionnelle des patients parkinsoniens s’est trouvée très rapidement démontrée. La Dopa-thérapie a représenté de ce fait une véritable révolution thérapeutique au début des années 70, et elle constitue encore la base du traitement de la maladie de Parkinson .

Le traitement au long cours par la L-Dopa n’empêche pas cependant l’évolution de la maladie et se complique d’effets secondaires, en particulier les fluctuations motrices et les dyskinésies. Certaines recherches expérimentales ont soulevé l’hypothèse d’un rôle toxique possible de la L-Dopa. Ces complications du traitement dopaminergique constituent un défi thérapeutique et rendent compte des difficultés du choix du traitement d’une maladie de Parkinson débutante : à court terme améliorer la gêne fonctionnelle motrice, et à long terme limiter ou retarder les complications sous traitement.

La L-Dopa est administrée par voie orale en association avec un inhibiteur de la Dopa décarboxylase périphérique, soit le bensérazide, soit la carbidopa. Cette association diminue la destruction de la L Dopa avant qu’elle ne passe la barrière hémato encéphalique, limitant ainsi les effets secondaires périphériques de la L Dopa.

La mise en route d’un traitement par la L-Dopa est progressive de façon à limiter les effets secondaires de type douleurs abdominales, nausées, vomissements, ou hypotension orthostatique. De ce fait, il est recommandé de prendre le médicament à la fin ou au milieu des repas, et en cas d’effets secondaires de prescrire durant les premières semaines de traitement du dompéridone, antagoniste dopaminergique d’action périphérique

La L-dopa est à l’heure actuelle le médicament antiparkinsonien le plus efficace et le plus fiable notamment vis-à-vis de l’akinésie . Le traitement d’emblée par la L-Dopa seule est proposé dès que la gêne fonctionnelle est importante. La plupart des patients parkinsoniens présentent une amélioration initiale considérable parfois même qualifiée de miraculeuse, de sorte que même des patients sévèrement handicapés peuvent espérer retrouver au moins temporairement une indépendance perdue depuis longtemps Une réponse positive et franche à la L-Dopa constitue l’un des critères de diagnostic positif exigés dans les protocoles de recherche actuels Inversement, l’absence d’amélioration sous forte dose de L-dopa (jusqu’à 1 g/jour) conduit à suspecter un autre syndrome parkinsonien que la maladie de Parkinson idiopathique. L’effet antiparkinsonien de la L-Dopa est particulièrement net sur l’akinésie et la rigidité, et même sur le tremblement de repos, sauf dans les formes à prédominance tremblante qui répondent souvent moins bien à la L-Dopa seule. L’amélioration des signes moteurs tend à se maintenir après des années de traitement l’alourdissement du handicap moteur venant pour une bonne part de l’apparition ou de l’aggravation des troubles de marche et de posture et de la dysarthrie .

Les études portant sur la première génération d’agonistes dopaminergiques (produits agissants comme la L Dopa sur les sites recepteurs, après la voie maladie qui est ainsi « au repos ») ont montré de façon régulière une efficacité supérieure de la L-dopa par rapport aux agonistes dopaminergiques mais nettement inférieur à la L Dopa. les nouveaux agonistes dopaminergiques sont mieux tolérés et présentent un effet antiparkinsonien supérieur.

Les résultats indiquent que le pourcentage de patients pouvant rester sous agoniste en monothérapie est sensiblement augmenté pour les nouveaux agonistes dopaminergiques par comparaison avec les travaux plus anciens. les études en monothérapie dans la maladie de Parkinson débutante montrent que les agonistes dopaminergiques sont aussi efficaces que la L-Dopa chez les patients parkinsoniens ayant un stade d’évolution peu avancé, mais restent cependant moins efficaces que la L-Dopa chez les patients ayant une maladie plus évoluée. En résumé, l’effet antiparkinsonien de la L-Dopa reste plus puissant et plus durable que celui des agonistes dopaminergiques, y compris pour les nouveaux agonistes dopaminergiques.
Un autre argument tout aussi important en faveur de l’introduction précoce de la L-Dopa tient à l’augmentation de l’espérance de vie d’environ 5 ans sous Dopa-thérapie seule au long cours. Ce résultat est retrouvé dans toutes les études, qu’il s’agisse de l’analyse des certificats de décès, d’analyses de cohortes de malades, ou d’études cas-témoins. La proposition d’une introduction différée du traitement par la L-Dopa vient du rôle délétère suspecté de la Dopa-thérapie au long cours, précisément l’effet neurotoxique et le risque de complications du traitement, fluctuations motrices et dyskinésies. La théorie neurotoxique de la L-Dopa a été soulevée à la suite de travaux portant sur le rôle du stress oxydatif dans la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire . L’oxydation de la dopamine conduit à la formation de produits toxiques, quinones, semiquinones, et peroxyde d’hydrogène H2O2, et d’autres radicaux libres, dont l’interaction avec les lipides polyinsaturés entraînerait une peroxydation lipidique excessive fragilisant les membranes et contribuant ainsi à la mort des neurones dopaminergiques de la substance noire. En réalité avec de faibles doses ou en présence de cellules gliales, situations in vitro qui se rapprochent des conditions in vivo, les neurones sont protégés contre l’effet délétère de la L-Dopa.

Sous un traitement à la L Dopa il va apparaître des complications motrices : les fluctuations motrices et les dyskinésies. Le risque augmente avec le nombre d’années et entrainent une source de gêne fonctionnelle . Elles sont particulièrement sévères chez les patients ayant débuté la maladie de façon précoce .

Les fluctuations motrices sont liées aux heures de prise de L-Dopa . On distingue essentiellement l’akinésie matinale du réveil et l’akinésie de fin de dose, la réponse différée, les périodes réfractaires après les repas et les phénomènes « on-off ». Les principales dyskinésies induites par le traitement sont les dystonies matinales au réveil et les dystonies de fin de dose, les dyskinésies de milieu de dose. La pharmacocinétique de la L-Dopa peut être modifiée lors du passage de la barrière digestive (influence des repas riches en proteine) .

Le risque augmente avec le niveau de dégénérescence de la voie nigrostriée , de sorte que les capacités de capture de la L-Dopa et de sa transformation en dopamine ainsi que les possibilités de stockage de la dopamine striatale ne permettent plus de compenser les variations des taux plasmatiques de L-Dopa . La durée d’effet de chaque prise de L-Dopa se réduit au point de rejoindre la demi-vie plasmatique de la L-Dopa qui est de 1 à 2 heures Ceci conduit à multiplier le nombre de prises quotidiennes de L-Dopa.

Dans un traitement à la L Dopa ce n’est pas la dose quotidienne qui compte mais la dose unitaire (nécessaire au déblocage) et l’écart interprise. Ces deux variables vont se modifier au cours de l’évolution de la maladie.

Les dyskinésies de milieu de dose surviennent lors des taux les plus élevées de L-Dopa, et les dyskinésies biphasiques sont contemporaines de la montée ou de la descente rapide des taux plasmatiques de L-Dopa. L’apparition et la sévérité des dyskinésies est liée au degré de dénervation dopaminergique du striatum. La relation de cause à effet entre une stimulation intermittente et répétée des récepteurs dopaminergiques et la survenue de dyskinésies est fortement suspectée. Dans les conditions physiologiques, les récepteurs dopaminergiques sont stimulés de façon tonique ou continue. La stimulation pulsatile de ces récepteurs pourrait induire des modifications post-synaptiques. Ce type de trouble existe peu par une perfusion sous-cutanée continue d’apomorphine .

Certes la L Dopa est la cause des dyskinésies mais c’est la sévérité des signes moteurs à l’instauration de la Dopa-thérapie et l’évolutivité de la maladie qui constituent le facteur déterminant dans la précocité d’apparition des fluctuations motrices et des dyskinésies et non pas la date d’introduction de la L-Dopa. A ce stade la prescription de L Dopa est incontournable. Ces élements montrent qu’il faut une stimulation modérée et régulière des récepteurs dopaminergiques. Pour cela, deux possibilités, les agonistes dopaminergiques en première intention, et celle d’un mode d’administration permettant de limiter les variations des concentrations plasmatiques de L-Dopa.

La proposition d’utiliser les agonistes dopaminergiques en monothérapie aussi longtemps que possible avant l’introduction de la L-Dopa vient du fait qu’un traitement de première intention par agoniste dopaminergique , entraîne beaucoup moins de fluctuations motrices et de dyskinésies en monothérapie au long cours, par comparaison avec la L-Dopa seule. La limite de cette technique reste la moins bonne efficacité et tolérance des agonistes par rapport à la L-Dopa. Les progrès concernant les Dopaminergiques et leur forme à libération prolongée permettant une prise unique en comprimé ou en patch laisse entrevoir l’espoir d’une supériorité en termes de tolérance et d’efficacité sur les signes moteurs par rapport aux agonistes de première génération.

On a aussi beaucoup parlé du phénomène de « priming », c’est-à-dire l’effet de première exposition à la L-Dopa sur la survenue ultérieure de dyskinésies, qui serait une date précise mettant en route un chronomètre inexorable . L’exposition préalable à la L-Dopa peut modifier la susceptibilité à développer ultérieurement des dyskinésies avec des agents pharmacologiques qui n’en auraient pas provoqué spontanément. Le mécanisme d’action passerait par l’activation pulsatile des récepteurs dopaminergiques D2 .

Il est bon de diminuer les doses de L-Dopa à chaque prise à la dose minimale efficace, soit associer précocement la L-Dopa et les agonistes dopaminergiques, soit utiliser des formes de L-Dopa à libération prolongée ou dont l’efficacité est améliorée par la prise d’un IMAO B ou d’un inhibiteur de l’enzyme catéchol-O-métyl-transférase (COMT) au niveau périphérique, la tolcapone ou l’entacapone (efficacité similaire avec des doses moindres et effet plus prolongé). Soit enfin l’association L-Dopa plus agonistes d’emblée, ou bien l’adjonction secondaire de L-Dopa après un traitement en monothérapie par agoniste dopaminergique. L’objectif dans ce cas consiste à combiner les deux médicaments tout en diminuant les posologies de chacun d’eux de façon à diminuer les effets secondaires.

En l’état actuel de nos connaissances, le choix de la date d’introduction et de la conduite du traitement par la L-Dopa doit dépendre en priorité de l’état du patient, en gardant à l’esprit tout ce  qui vient d’être dit. Savoir aussi différentier ce qui est handicap et ce qui est mal être. Ce mal être pouvant être soulagé par la L Dopa, la demande du patient d’une augmentation des prises peut être responsable d’un effet de drogue fait d’un bien être suivi inexorablement d’un mal être. Les formes retards de Dopaminergiques ou l’association L Dopa Entacapone diminuent le risque de l’effet drogue.

L’effet neuroprotecteur des médicaments antiparkinsoniens n’étant pas pour l’instant démontré, la pratique clinique habituelle consiste à ne débuter un traitement dopaminergique que dans le cas où les signes moteurs ont un retentissement significatif. Il convient dans ce cas de définir les critères de gène fonctionnelle dans l’exécution des tâches quotidiennes (faire sa toilette, s’habiller, se déplacer seul à l’extérieur, conduire sa voiture, écrire…), un risque de licenciement au travail ou des troubles de la marche entraînant des chutes.

La définition de la gène fonctionnelle doit aussi tenir compte des données individuelles car l’évolution de la maladie varie d’un patient à l’autre et de discrètes variations des signes cliniques peuvent se traduire par une gène fonctionnelle très différente entre deux patients parkinsoniens.

S’il n’y a toujours pas d’idée directrice univoque comme nous venons de le voir, la décision du choix thérapeutique devant une maladie de Parkinson débutante est grandement aidée lorsque l’on considère les principaux facteurs de pronostic à long terme que sont l’âge, la gêne motrice initiale, et l’état cognitif du patient. L’aide à la décision peut être facilitée en opposant deux groupes de patients selon que l’âge de début est précoce, avant 50 ans, ou tardif, après 70 ans . Le problème essentiel est représenté par la précocité et la sévérité, pour les premiers des complications motrices, pour les seconds des troubles de marche et d’équilibre et des troubles cognitifs, de la mauvaise tolérance aux anticholinergiques et aux associations médicamenteuses. De ces constatations découle le choix thérapeutique proposé .

Avant 50 ans, le choix thérapeutique est dicté par l’importance de la gêne fonctionnelle : s’il n’y a pas retentissement moteur significatif : le traitement médicamenteux n’est pas indispensable; l’action se limite à donner des informations sur la maladie, à conseiller des exercices physiques (marche, piscine, gymnastique) et une bonne alimentation. Si la gêne motrice est faible, la kinésithérapie peut être utile. Les antidépresseurs sont utiles en cas de douleur ou d’élément dépressif associé. Si le retentissement fonctionnel est important : débuter par les agonistes dopaminergiques, et tenter de les maintenir aussi longtemps que possible en monothérapie. La Dopa-thérapie n’est indiquée qu’en cas d’intolérance marquée des agonistes ou d’une amélioration insuffisante risquant de compromettre le maintien de l’activité professionnelle. Elle devra rester la plus faible possible, au besoin en associant la L-Dopa à un agoniste dopaminergique.

Après 70 ans, les choix thérapeutiques sont plus simples, la Dopa-thérapie devant être débutée dès l’instant où il existe un retentissement fonctionnel significatif. En cas de détérioration intellectuelle débutante, n’utiliser que la L-Dopa, et à une dose minimale en dessous de laquelle la gêne motrice deviendrait handicapante.

La prise en charge de la maladie de Parkinson à la phase évoluée est compliquée par l’apparition de signes dysautomiques, de signes psychiatriques, de signes axiaux et de troubles du sommeil. Les troubles dysautomiques sont dominés par les troubles urinaires le plus souvent à une hypertonie du détrusor, et une hypotension orthostatique souvent iatrogène. Une dépression affecte environ la moitié des patients. l’anxiété est très fréquente et joue un rôle majeur dans l’aggravation des symptômes moteurs. Une mementopathie de type fronto-sous-cortical concerne environ 30 % des parkinsoniens, mais les médicaments antiparkinsoniens peuvent provoquer une psychose (illusion ou hallucination le plus souvent visuelles) même chez les patients dépourvus de troubles cognitifs. Les troubles moteurs rencontrés à ce stade sont axiaux et souvent deviennent progressivement dopa résistant : le freezing, l’instabilité posturale, une dysarthrie. Parmi les troubles du sommeil, la fragmentation du sommeil, une insomnie d’endormissement, les troubles du comportement du sommeil paradoxal, une somnolence diurne sont les plus invalidants. Enfin, les douleurs sont une plainte extrèmement fréquente. L’analyse stricte de l’ensemble de ces complications est indispensable pour en adapter au mieux la thérapeutique : la plupart sont améliorés par l’augmentation du traitement antiparkinsonien, mais certains comme l’hypotention orthostatique ou une psychose sont aggravés par ces traitements.

Il est communément admis que la rééducation est un des moyens les plus utiles pour agir sur les déficits secondaires de la maladie de Parkinson. L’application des techniques permettant d’améliorer la raideur articulaire, les rétractions musculaires ou la fonction respiratoire, a fait la preuve de son efficacité dans de nombreux domaines de la réhabilitation : rhumatologie ou orthopédie. Les patients souffrant de maladie de Parkinson tirent un bénéfice certain de tels traitements dont les modalités d’application sont adaptées à chacun des stades de la maladie.

De nouvelles voies de rééducation s’appuyant sur des concepts à caractère cognitif (stratégies d’apprentissage, préparation mentale à l’action) proposent d’agir sur l’un des maîtres signes de l’affection : l’akinésie. Elle peuvent parfois être couplées avec de l’orthophonie.

Différentes techniques neurochirurgicales sont actuellement disponibles pour traiter la maladie de Parkinson. La transplantation cérébrale restant encore expérimentale. les stimulations cérébrales restent un traitement qui peut «figer » la maladie pendant 7 ans. La sélection des patients susceptibles de bénéficier d’un traitement chirurgical pour leur maladie de Parkinson est une étape essentielle . L’application d’un certain nombre de critères de sélection va permettre de recruter au mieux les patients pour un résultat, selon toute probabilité, positif et dans des conditions psychologiques optimum. D’autre part, et à l’inverse, ils vont permettre à l’équipe médicale d’expliquer à d’autres patients et à leur entourage, pourquoi l’intervention n’est pas souhaitable ou réalisable. Les risques ne sont pas anodins : difficultés de marche ou trouble de la parole.

En cas de difficulté pour équilibrer un Parkinsonien la possibilité d’une intervention sera évoquée. Dans ces cas chez un patient présentant un syndrome parkinsonien depuis plus de 5 ans, il faudra vérifier le diagnostic de maladie de Parkinson, s’assurer de l’absence de trouble cognitif et/ou psychiatrique significatif, confirmer la persistance d’une bonne dopa-sensibilité par la pratique de tests pharmacologiques standardisés, l’absence de troubles importants de l’équilibre en période ON. L’âge, l’état physiologique ou le contexte social viendront pondérer favorablement ou défavorablement l’indication d’une stimulation cérébrale profonde.

La kinésithérapie est souvent nécessaire, parfois dès le début de la maladie. Elle permet d’éviter les raideurs, les mauvaises positions, les contractures, elle permet aussi de garder une musculature correcte grâce aux exercices physiques adaptés.
L’orthophonie permet d’entretenir la voix et l’écriture.

Garder une activité physique régulière : Il est très important que le patient reste actif physiquement. Faire régulièrement de l’exercice augmente la mobilité, l’équilibre et la coordination des mouvements. Le médecin peut suggérer un programme d’exercices spécifiques, mais toutes les formes d’activité physique sont bonnes : la marche, le jardinage.

Avoir une alimentation adaptée à l’évolution de la maladie. Lutter contre la constipation en mangeant des légumes, fruits et céréales riches en fibres, boire beaucoup. Avoir une vie équilibrée : bien dormir, s’aménager des temps de repos.

Le traitement doit être pris selon les recommandations du médecin.
Il faut en particulier respecter les horaires de prises des médicaments.

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Méta

Mariesoi Écrit par :

Un commentaire

  1. septembre 15, 2016
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